ผู้ประกันตนเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย 

 
             ตามประกาศของคณะกรรมการการแพทย์ตาม พ.ร.บ. ประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (โรคจิต) ประกาศ ณ วันที่ 28 ธันวาคม 2553 โดยประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2554 เป็นต้นไป กรณีที่ผู้ประกันตนเข้าใช้สิทธิการรักษาตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลโรคจิตสามารถเข้าทำการรักษาได้ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่เลือกไว้ โดยไม่เสียค่ารักษาพยาบาล ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่ท่านเลือกตามบัตรรับรอง สิทธิหรือสถานพยาบาลเครือข่ายโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ และได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ระหว่างที่หยุดพักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์ ในจำนวนครึ่งหนึ่งของค่าจ้างตามจำนวนวันที่หยุดจริงไม่เกินครั้งละ 90 วัน และไม่เกิน 180 วันในหนึ่งปี หากเจ็บป่วยเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน  
  

 

กรณีผู้ประกันตนประสงค์จะทำหมัน

 

            ผู้ประกันตนสามารถเข้าทำหมันได้ โดยเข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้ในสถานพยาบาลนั้นๆ

 

โรงพยาบาลบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตั้งเบิกกับทางสำนักงานประกันสังคมตามกฎหมาย

 

ผู้ประกันตนชาย	จ่ายจริงไม่เกิน 500.-	บาท/ราย
ผู้ประกันตนหญิง	จ่ายจริงไม่เกิน 1,000.-	บาท/ราย

   

 

กรณีผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย 
           เจ็บป่วยต้องเข้ารับการรักษากับสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษา พยาบาล โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย เว้นแต่ 14 โรคยกเว้นตามประกาศของสำนักงานประกันสังคมเท่านั้น ซึ่งส่วนใหญ่แล้วโรคที่ ยกเว้นการให้สิทธิในการรักษาจะไม่ใช่ความจำเป็นพื้นฐานของชีวิต เช่น การเสริมสวย การรักษาการมีบุตรยาก ผสมเทียม แว่นตา การใช้สารเสพติด การเปลี่ยนเพศ เป็นต้น รวมถึงการจงใจทำร้ายตนเองหรือยินยอมให้ผู้อื่นทำร้าย เช่น การฆ่าตัวตาย จะไม่สามารถใช้สิทธิกรณีเจ็บป่วย กรณีทุพพลภาพและกรณีตาย(ค่าทำศพ) ของกองทุนประกันสังคมได้ 

 

 

บัญชีภาระเสี่ยงที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายให้ มีดังนี้

 

1. โรคเบาหวาน 2. โรคความดันโลหิตสูง 3. ตับอักเสบเรื้อรังหรือตับแข็ง 4. หัวใจล้มเหลว 5. โรค CVA 6. โรคมะเร็ง 7. โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง 8. โรคถุงลมโป่งพอง

โดยหลักฐานที่ต้องใช้แสดงเพื่อขอรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ได้แก่ 
 

    
หมายเหตุ 
กรณีขอรับค่าอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ ฯ ให้แพทย์ระบุความจำเป็นต้องใช้อวัยวะเทียม/อุปกรณ์ฯ และประเภทอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ฯ ที่ใช้ด้วย 
  

 

เอกสารประกอบการยื่นคำขอ 

แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01)

ใบรับรองแพทย์ (ระบุข้อมูลโดยละเอียด)

ใบเสร็จรับเงิน (กรณีฉุกเฉิน ไม่เข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ)

หนังสือรับรองจากนายจ้าง (กรณีเบิกเงินทดแทนการขาดรายได้)

สำเนาบัตรประชาชน

สถิติวันลาของผู้ยื่นคำขอ

หลักฐานอื่นๆ ที่ทางเจ้าหน้าที่ขอเพิ่มเติม

สำเนาสมุดบัญชีเงินฝาก ธนาคารประเภทออมทร้พย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่่บัญชีของผู้ยื่นคำขอ(กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) 9 ธนาคาร มีดังนี้ ธนาคาร กรุงไทย จำกัด (มหาชน) KTB ธนาคาร กรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) BAY ธนาคาร กรุงเทพ จำกัด (มหาชน) BBL ธนาคาร ไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) SCB ธนาคาร กสิกรไทย จำกัด (มหาชน) KBANK ธนาคาร ทหารไทย จำกัด (มหาชน) TMB ธนาคาร ธนชาต จำกัด (มหาชน) TBANK ธนาคาร อิสลามแห่งประเทศไทย IBANK (เริ่มใช้ 1 มกราคม 2550) ธนาคาร ซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน) CIMB เดิมคือ ธนาคารไทยธนาคาร จำกัด (มหาชน) ยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครเขตพื้นที่ 1-12 แห่ง/จังหวัด/สาขา ที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)

ข้อมูล ณ วันที่ 6 มีนาคม 2558

แหล่งที่มา : สำนักงานประกันสังคม