Skip to main content

สำนักบริหารทรัพยากรบุคคล สำนักงานปลัดกระทรวงแรงงาน

หลักเกณฑ์และสิทธิประโยชน์

หลักเกณฑ์และเงื่อนไข
          การประกันสังคมเป็นเรื่องสำคัญที่รัฐบาลของประเทศต่าง ๆ ในโลกส่วนใหญ่นำระบบประกันสังคมไปใช้ในการให้หลักประกันชีวิตแก่ประชาชนของตนตั้งแต่เกิดจนตายหลักประกันสังคมมีคุณลักษณะ ดังนี้
  • เป็นระบบการของการเฉลี่ย ทุกข์-เฉลี่ยสุขซึ่งกันและกันระหว่างมวลสมาชิก ซึ่งโดยทั่วไปรัฐบาลของประเทศจะให้ความสำคัญแก่บุคคลที่ทำงาน มีรายได้และอยู่ในระบบแรงงานก่อน และจะขยายความคุ้มครองไปสู่ผู้ทำงานที่มีรายได้นอกระบบการจ้างงานปกติ ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มที่เรียกว่าแรงงานนอกระบบ
  • เงินสมทบที่เก็บไปนั้นจะสะสมเป็นกองทุน ซึ่งจะให้สิทธิประโยชน์เฉพาะกับบุคคลที่ส่งเงินสมทบ ซึ่งประเทศไทยเรียกว่า “ผู้ประกันตน” เท่านั้น
  • การเก็บเงินสมทบซึ่งถือว่าเป็นภาษีพิเศษจะเก็บจากบุคคลที่กฎหมายกำหนดเท่านั้น
         ทั้งความสำเร็จประการหนึ่งของการประกันสังคมก็ คือ เป้าหมายหลักที่จะทำให้การประกันสังคมสามารถครอบคลุมทุกตัวบุคคลของประชาชนในชาติ(Universal Coverage) ในอนาคต
         เมื่อจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนรับบริการทางการแพทย์และเลือกโรงพยาบาลแล้ว ผู้ประกันตนจะได้รับ “บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล” ซึ่งบัตรจะมีชื่อของผู้ประกันตนและชื่อสถานพยาบาลที่เลือกไว้แต่ไม่มีภาพถ่ายติด จึงต้องใช้ควบคู่กับบัตรประจำตัวประชาชนการเข้ารับการรักษาไม่ว่าจะเป็น “ผู้ป่วยนอก” คือ ผู้ป่วยไปพบแพทย์ฯ ตรวจรักษาจัดยาให้แล้วกลับบ้านหรือนอนรักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ค่ารักษาที่เกิดขึ้นทั้งหมดในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ผู้ประกันตนไม่ต้องจ่าย ยกเว้น ขออยู่ห้องพิเศษหรือขอแพทย์พิเศษเอง สถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกถือเป็นสถานพยาบาลหลัก (MAIN CONTRACTOR) ซึ่งสถานพยาบาลหลักนั้น อาจมีสถานพยาบาลเครือข่าย(SUB CONTRACTOR) เช่น โรงพยาบาลเล็กๆ หรือคลินิกเพื่ออำนวยความสะดวกให้แก่ผู้ประกันตนโดยผู้ประกันตนสามารถเข้าไปรักษาพยาบาลได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ในขณะเดียวกันถ้าโรคบางโรคโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลรักษาไม่ได้ เช่น การผ่าตัดหัวใจ ผ่าตัดสมอง ผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะ โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลก็จะส่งตัวไปรักษากับโรงพยาบาลระดับสูง(SUPRA CONTRACTOR) (โรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน ที่เกินขีดความสามารถของสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลจะให้บริการแก่ผู้ประกันตนได้) ที่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลนั้น ทำข้อตกลงไว้โดยค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจะอยู่ในความรับผิดชอบของโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล
         ผู้ประกันตนจะได้รับบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล เมื่อส่งเงินสมทบครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนรับบริการทางการแพทย์ โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล คือ โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกเองสามารถเปลี่ยนแปลงได้ปีละ 1 ครั้ง ช่วงเดือนมกราคม – มีนาคมของทุกปี

สิทธิที่ผู้ประกันตนจะได้รับ

       บริการทางการแพทย์รวมถึงค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดการรักษาโรคตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานแบ่งเป็น 10 กรณี
  • เจ็บป่วยปกติ
  • เจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ
  • ค่าบริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟันและขูดหินปูน)
  • กรณี บำบัดทดแทนไต ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร การผ่าตัดปลูกถ่ายไต การผ่าตัดเปลี่ยนไตและการให้ยาอิธิโธรปัวอิติน (Erythropoietin)
  • กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก (วงเงิน 750,000 บาท)
  • กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา (วงเงิน 25,000 บาท)
  • ค่าอวัยวะเทียมและ อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค (เช่น เท้าเทียม แขนเทียม ไม้ค้ำยัน เป็นต้น เบิกได้ตามรายการประกาศที่สำนักสังคมกำหนด)
  • กรณีโรคเอดส์ (ผู้ประกันตนสามารถรับยาต้านไวรัสเอดส์ทั้งพื้นฐาน สูตรทางเลือกและสูตรดื้อยา รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล โดยไม่เสยค่าใช้จ่าย)
  • กรณีที่มีสิทธิแต่ยังไม่ มีบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล (เบิกได้เช่นเดียวกันกับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน หากจำเป็นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเกิน 72 ชั่วโมง ให้รับแจ้งสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา เพื่อสามารถเบิกค่ารักษาได้ถึงวันที่ออกจากโรงพยาบาล)
  • กรณีไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ (14 โรคยกเว้น)
บริการทางการแพทย์
การเข้า ร.พ.ตามบัตรรับรองสิทธิแล้วมีค่าใช้จ่ายมาเบิกคืน
  • โรงพยาบาลไม่ปฏิบัติตามสัญญา ——————————–> ต้องคืนเงินให้แก่ผู้ประกันตน
  • ผู้ประกันตนไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไข / ขอสละสิทธิ์ —————-> รับผิดชอบเอง

กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน

หลักเกณฑ์ที่จะทำให้ท่านมีสิทธิ คือ

  • ต้องอยู่ในสถานประกอบการที่ไม่ได้รับการลดส่วนเงินสมทบในกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย
  • จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์

หมายเหตุ สำหรับผู้ประกันตนที่ลาออกจากงานหรือความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลงและย้าย กลับภูมิลำเนาสามารถเปลี่ยนโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ได้ เรียกว่า เปลี่ยนบัตรรับรองสิทธิฯ มาตรา 38 ซึ่งสิทธิจะคุ้มครอง 6 เดือน โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย สิทธิการคุ้มครองมี 4 กรณี คือ กรณีเจ็บป่วย กรณีคลอดบุตร กรณีทุพพลภาพ กรณีเสียชีวิต

ข้อมูล ณ วันที่ 6 มีนาคม 2558
แหล่งที่มา : สำนักงานประกันสังคม
TOP