Skip to main content

สำนักบริหารทรัพยากรบุคคล สำนักงานปลัดกระทรวงแรงงาน

การบริการที่ท่านจะได้รับจากสถานพยาบาล / (14 โรคยกเว้น) / ข้อสังเกต

การบริการที่ท่านจะได้รับจากสถานพยาบาล 
สถานพยาบาลต่าง ๆ จะให้การตรวจวินิจฉัยและรักษาแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานทางการแพทย์ รวมถึงรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในกรณีที่ทางโรงพยาบาล ไม่สามารถให้บริการได้ และต้องมีการส่งตัวไปรับการรักษายังสถานพยาบาลอื่น 

การบริการจากสถานพยาบาลเครือข่าย 
คือ การที่ผู้ประกันตนได้รับบัตรรับรองสิทธิฯ ที่ระบุชื่อสถานพยาบาลและสถานพยาบาลนั้นมีสถานพยาบาลอื่นที่เป็นเครือข่ายร่วมกัน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลได้ในทุกสถานพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ใด ๆ ทั้งสิ้น 

โรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์(กลุ่ม 14 โรคยกเว้น) 
  1. โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
  2. โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี
  3. การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายให้มีสิทธิได้รับบริการ ทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ด้วยวิการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนด
  4. การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
  5. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
  6. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
  7. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตน ให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 7,000 บาทต่อราย ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
  8. การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
  9. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น 
    (ก) การปลูกถ่ายไขกระดูก ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อราย แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูกโดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทยืแก่ผู้ประกันตนกรณีการปลูกถ่ายไขกระดูกตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด 
    (ข) การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 20,000 บาทและให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 5,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
  10. การเปลี่ยนเพศ
  11. การผสมเทียม
  12. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
  13. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 300 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 600 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
  14. แว่นตา   
ข้อสังเกต
กรณีไม่มีบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล
สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยครบตามเงื่อนไขแล้วแต่ยังไม่มีบัตรรับรองสิทธิฯ สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้ หากประสบอันตรายจากอุบัติเหตุสามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีอุบัติเหตุ ส่วนการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่น ๆ สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้ในอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีฉุกเฉิน
  
 
กรณีผู้ประกันตนจำเป็นต้องรับการรักษาตัวประเภทผู้ป่วยใน
ให้ผู้ประกันตนหรือผู้ที่เกี่ยวข้อง แจ้งสำนักงานประกันสังคมในท้องที่ที่เกิดเหตุทราบทันที เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมดังกล่าว กำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนใช้บริการทางการแพทย์ต่อไป

 

ข้อมูล ณ วันที่ 17 มีนาคม 2558
แหล่งที่มา : สำนักงานประกันสังคม
TOP