หลักเกณฑ์และเงื่อนไข 

การผ่าตัดสมอง ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ดังนี้

• ได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อการรักษาโรคเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมอง ยกเว้น การเจาะรูกะโหลกศีรษะ (Burr Hole Operation) ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
• ได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อรักษาเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมองและมี โรคแทรกซ้อน เช่น มีการติดเชื้อในกะโหลกศีรษะ ซึ่งสามารถพิสูจน์ได้ ปอดอักเสบ ไตวายเฉียบพลัน เป็นต้น ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย
• ได้รับการผ่าตัดถึงในเนื้อสมองและผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวนานเกิน 15 วัน ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย
• ได้รับการผ่าตัดเกี่ยวกับหลอดเลือดในสมองและต้องใช้อุปกรณ์พิเศษไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย
• ได้รับการรักษาโรคหลอดเลือดสมองด้วยวิธี Balloon Embolization ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย สำหรับการรักษาภายใต้เงื่อนไข ซึ่งจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
• อุดหลอดเลือดเพื่อรักษาพยาธิสภาพของหลอดเลือด เช่น Intracranial Aneurysm หรือ Arteriovenous Malformation
• ใช้ห้ามเลือดที่ออกในอวัยวะภายใน (Internal organ bleeding) หรือในหลอดเลือดที่ฉีกขาด
• ใช้อุดกั้นหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนมะเร็งหรือเนื้องอก การพิจารณาให้การรักษาขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงานประกันสังคม
• ได้รับการรักษาโรคสมองด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery ไม่เกิน 50,000 บาทต่อราย สำหรับการรักษาภายใต้เงื่อนไข ซึ่งจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
• Arteriovenous Malformation
• เนื้องอกสมองส่วนลึก (Deep Seated Brain Tumor)
• มะเร็งแพร่กระจ่ายสู่สมอง (Metastatic Brain Tumor) ที่สามารถควบคุม Local disease

การพิจารณาให้การรักษาขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงานประกันสังคม

• ค่ายาในการรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรค Cryptococcal Meningitis ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
• การผ่าตัดหัวใจแบบเปิด (Open Heart Surgery) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 100,000 บาทต่อราย
• การผ่าตัดหัวใจในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (Coronary Bypass) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 100,000 บาทต่อราย
• การรักษาโรคลิ้นหัวใจ โดยใช้สายบอลลูนผ่านทางผิวหนัง (Percutaneous Balloon Valvuloplasty) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 20,000 บาทต่อราย

การรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยโดยการขยายหลอดเลือดหัวใจ

• กรณีการ ขยายหลอดเลือดหัวใจ โดยการใช้บอลลูนอย่างเดียว ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินครั้งละ 30,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน 2 ครั้ง
• กรณีการขยายหลอดเลือดหัวใจโดยการใช้หัวกรอ ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินครั้งละ 40,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน 2 ครั้ง

สำหรับกรณีที่ต้องใส่อุปกรณ์ Stent ให้จ่ายในอัตราอันละ 25,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับครั้งละไม่เกิน 2 อัน

•  การปิดรูรั่วผนังกั้นหัวใจห้องบน (ASD) ทางสายสวนหัวใจ โดยใช้ AmplatzerTM Septal Occluder ในสถานพยาบาลที่มีบริการพิเศษและโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ให้จ่ายค่ารักษาและค่าอุปกรณ์การรักษาเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินครั้งละ 100,000 บาทต่อราย
• การใส่อุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ให้จ่ายค่าอุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ตามจริงไม่เกินรายละ 200,000 บาท และสายไม่เกินรายละ 100,000 บาท สำหรับการผ่าตัดภายใต้เงื่อนไข ซึ่งจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
• ผู้ป่วยที่หัวใจหยุดเต้น (Cardiac arrest) จาก Ventricular Fibrillation หรือVentricular Tachycardia ที่ไม่ได้เกิดจากภาวะที่แก้ไขได้
• Ventricular Tachycardia ที่เกิดขึ้นเองอยู่นาน ๆ ที่สัมพันธ์กับโรคหัวใจ
• การหมดสติที่ไม่สามารถหาสาเหตุ ร่วมกับการกระตุ้นให้เกิด VentricularTachycardia, Ventricular Fibrillation ที่มีผลต่อภาวะไหลเวียนจากโปรแกรมไฟฟ้าหัวใจและการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล
• การเกิด Ventricular Tachycardia ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด หรือกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงสามารถกระตุ้นให้เกิด Ventricular Tachycardia, Fibrillation จากโปรแกรมไฟฟ้าหัวใจและการรักษาด้วยยา กลุ่ม 1 ไม่ได้ผล
• การเกิด Ventricular Tachycardia ขึ้นเองอยู่นาน ๆ ในผู้ป่วยที่ไม่พบโรคหัวใจและไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่น
• การผ่าตัดใส่เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ให้เป็นดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงานประกันสังคมและต้องทำการผ่าตัดใส่อุปกรณ์ดังกล่าว ในสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

สถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด กรณีการผ่าตัดใส่อุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD)

• โรงพยาบาลศิริราช
• โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
• โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
• คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล
• โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช
• โรงพยาบาลราชวิถี
• สถานบันโรคทรวงอก
• โรงพยาบาลรามาธิบดี
• โรงพยาบาลตำรวจ
• โรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
• โรงพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี
• โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
• โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ อุบลราชธานี
• โรงพยาบาลยะลา
• โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี
• ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
• โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ ประชาชื่น
• โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ
• โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่
• มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
• โรงพยาบาลสงขลานครินทร์

แนว ปฏิบัติการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ พ.ศ. 2533 เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2551 

         เงื่อนไขการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง ให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ เป็นผู้เบิกโดยตรงกับสำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม โดยมีเงื่อนไขและขั้นตอนการเบิกจ่าย ดังนี้ 


ขั้นตอนการยื่นขอค่ารักษาโรคหลอดเลือดสมองด้วยวิธี Balloon Embolization

• สถานพยาบาลยื่นเรื่องพร้อมแนบสำเนาเวชระเบียนของผู้ประกันตนที่ สำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม
• พนักงานเจ้าหน้าที่รับเรื่อง และส่งหารือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทศัลยศาสตร์ของสำนักงานประกันสังคม เพื่อพิจารณาให้ความเห็นว่าการรักษาผู้ประกันตนด้วยวิธี Balloon Embolization เป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ตามที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนดหรือไม่
• กรณีที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทศัลยศาสตร์ของสำนักงานประกันสังคม พิจารณาแล้วให้ความเห็นว่าการรักษาผู้ประกันตนเป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ ที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนด ให้มีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลในอัตราเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

ขั้นตอนการยื่นขอค่ารักษาโรคสมองด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery

• สถานพยาบาลยื่นเรื่องพร้อมแนบสำเนาเวชระเบียนของผู้ประกันตนที่ สำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม
• พนักงาน เจ้าหน้าที่รับเรื่องและส่งหารือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทศัลยศาสตร์ ของสำนักงานประกันสังคม เพื่อพิจารณาให้ความเห็นว่าการรักษาผู้ประกันตนด้วยวิธีStereotactic Radiosurgery เป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ตามที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนดหรือไม่
• กรณี ที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทศัลยศาสตร์ของสำนักงานประกันสังคม พิจารณาแล้วให้ความเห็นว่าการรักษาผู้ประกันตนเป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ ที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนดให้มีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลในอัตราเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 50,000 บาทต่อราย

ขั้นตอนการยื่นขอค่าอุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) และสาย

• สถานพยาบาลยื่นเรื่องพร้อมแนบสำเนาเวชรระเบียนของผู้ป่วยที่ สำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม
• พนักงาน เจ้าหน้าที่รับเรื่องและส่งหารือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอายุกรรมโรคหัวใจของ สำนักงานประกันสังคมเพื่อพิจารณาให้ความเห็นว่าการผ่าตัดใส่อุปกรณ์เครื่อง กระดูกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) เป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ตามที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนดหรือไม่
• สถานพยาบาลมีสิทธิเบิกค่าอุปกรณ์เครื่องกระดูกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 200,000 บาท และสายไม่เกินรายละ 100,000 บาท ได้ต่อเมื่อ
• แพทย์ ผู้เชี่ยวชาญด้านอายุรกรรมโรคหัวใจของสำนักงานประกันสังคม ให้ความเห็นว่าการผ่าตัดใส่อุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติให้กับ ผู้ประกันตนเป็นไปตามเงื่อนไขข้อบ่งชี้ที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนด
•  ผู้ประกันตนได้รับการผ่าตัดใส่เครื่องอุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) และสายในสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด 

ยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครเขตพื้นที่ 1-12 แห่ง/จังหวัด/สาขา ที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)